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就醫(yī)助手
“主任，門診這邊來了一位外院診斷為焦慮障礙的小姑娘，她的媽媽反映之前治療效果不好，經(jīng)人介紹想來我們醫(yī)院看看?！睂?dǎo)醫(yī)盯著患者的簽到記錄，跟我說道。
很快，這位小姑娘和她的媽媽進(jìn)入了我的診室。
“這位媽媽，您好，請您先和我說一說孩子的大概情況，為何過來看病，之前是否在其他醫(yī)院看過或是吃過什么藥物嗎？”我問小姑娘的媽媽。
“我家孩子16歲了，目前高一在讀，孩子的主要問題是脾氣差，不服管教，晚上睡不好，差不多有8年左右了。我們之前去過樂清市人民醫(yī)院、溫醫(yī)大附一院和上海精總門診，做過一些量表，醫(yī)生說我家孩子是焦慮障礙，最開始因?yàn)閾?dān)心吃藥對腦子有影響，沒吃藥，后來吃了一些藥，但吃了后效果也不好，所以過來這邊再看一下?！?/span>
“那請您詳細(xì)說一下之前的就診經(jīng)歷吧?！蔽蚁胱屑?xì)了解下孩子的就診經(jīng)歷，以期從中發(fā)現(xiàn)一些有價(jià)值的細(xì)節(jié)。
2019年底，受國內(nèi)疫情影響，學(xué)生們開始在家里上網(wǎng)課，患者家長發(fā)現(xiàn)患者上課期間經(jīng)常和同學(xué)在網(wǎng)上聊天，不認(rèn)真聽講，家長反復(fù)管教后，患者哭訴說自己無法堅(jiān)持上課。家長以為是網(wǎng)絡(luò)成癮，于2019年12月帶孩子就診于樂清市人民醫(yī)院心理門診。 首次就診檢查結(jié)果：癥狀自評量表SCL-90：提示中度焦慮；匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表：提示在某些方面存在睡眠困難。 首次就診診斷結(jié)果：焦慮障礙 首次就診治療方案：當(dāng)時(shí)患者家長擔(dān)心吃藥會“影響腦子”，未接受藥物治療。
后患者勉強(qiáng)堅(jiān)持到中考，過程中家長發(fā)現(xiàn)患者脾氣暴躁，行為沖動，不服從管教，坐著學(xué)習(xí)時(shí)常出現(xiàn)摳手、抖腿的現(xiàn)象，日漸心情不好，并出現(xiàn)睡眠不好、多夢的狀況，早上起床困難。高中入學(xué)后，上述癥狀加重，并出現(xiàn)脫發(fā)以及自棄念頭，偶爾在朋友圈發(fā)表一些自棄言論?；颊哂?020年8月在溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院精神衛(wèi)生門診就診。 此次就診未行相關(guān)量表檢查。 第二次就診診斷結(jié)果：焦慮障礙 第二次就診治療方案：曲唑酮25mg/d聯(lián)合舍曲林25mg/d治療，半月后調(diào)整至曲唑酮50mg/d、舍曲林50mg/d維持治療?；颊咚呒扒榫w癥狀有所改善，但其余癥狀無明顯改善。
患者再次出現(xiàn)入睡困難，睡眠期間翻來覆去，整個人昏昏沉沉，患者自覺藥物無效私自停藥，此時(shí)恰逢高中第一次月考，患者煩躁、情緒差，出現(xiàn)坐立不安、注意力難以集中、頭暈、腰痛、手抖及牙齒發(fā)抖等癥狀，隨后患者主動要求找心理醫(yī)師做咨詢，但效果甚微。 至來我院門診前，患者曾多次輾轉(zhuǎn)就診于樂清市人民醫(yī)院、溫醫(yī)大附一院及上海精總門診： 期間量表檢查結(jié)果：癥狀自評量表SCL-90：提示極重度焦慮和抑郁，重度軀體化及強(qiáng)迫狀態(tài)；注意力測驗(yàn)：提示嚴(yán)重注意力不集中。 期間診斷結(jié)果：焦慮障礙，ADHD存疑 期間治療方案：氟西汀20mg/d聯(lián)合阿立哌唑5mg/d?；颊叻幒?周左右，情緒稍有好轉(zhuǎn)，可在家學(xué)習(xí)做菜、做蛋糕，但都是沒做多久就說累，不想堅(jiān)持繼續(xù)做下去。
“這位媽媽提供的病史已經(jīng)較為詳盡，但我們?nèi)孕枰M(jìn)一步對患者進(jìn)行精神檢查”，我跟我的助手說，“接下來我們整理一下患者的資料，同時(shí)完善注意力測驗(yàn)、執(zhí)行功能、臨床記憶檢查量表和兒童多動癥相關(guān)診斷量表的檢查和評估。”檢查和評估結(jié)束后，相關(guān)結(jié)果如下：
精神檢查：意識清晰，接觸合作，對答切題，自訴小時(shí)候上課經(jīng)常容易溜號，做事情坐不住板凳，自從上了高中后脾氣越發(fā)暴躁，容易和父母發(fā)生爭執(zhí)，經(jīng)常因?yàn)榭荚嚥焕硐攵鵁?、自?zé)，同時(shí)伴有情緒低落及焦慮擔(dān)心，未發(fā)現(xiàn)明顯幻覺妄想，情感反應(yīng)協(xié)調(diào)，自知力完整。
量表檢查：注意力測驗(yàn)：嚴(yán)重注意力不集中；臨床記憶檢查量表：記憶商數(shù)（MQ）82分；兒童多動癥相關(guān)診斷量表：ADHD混合型，SNAP-IV測試提示ADHD；威斯康星卡片測試結(jié)果提示存在持續(xù)性注意、注意轉(zhuǎn)移等方面的多項(xiàng)缺陷。
# 大咖有話說 #
ADHD漏診誤診率較高，一方面因患者隨年齡增長，時(shí)常伴有焦慮障礙、心境障礙、品行障礙等的疾病表現(xiàn)，另一方面父母往往以為孩子多動表現(xiàn)只是屬于頑皮，導(dǎo)致家長提供病史時(shí)往往不全面，因而造成醫(yī)生誤診或是漏診。在本案例中，患者第一次的診斷為焦慮障礙，故大家更容易將目光聚焦于焦慮障礙上，加之家長既往提供病史時(shí)均未提到有關(guān)ADHD的相關(guān)線索，故既往就診并未及時(shí)發(fā)現(xiàn)ADHD。后續(xù)患者逐漸表現(xiàn)出注意障礙、活動過度、沖動任性，并常伴有學(xué)習(xí)困難等癥狀時(shí)，才懷疑患者存在ADHD，后根據(jù)完善病史及更為細(xì)致的檢查，最終鎖定ADHD診斷，“揪出”了疾病，為患者后續(xù)的正確治療和功能恢復(fù)打下了基礎(chǔ)。
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