醫(yī)院動態(tài)
      丁萬濤 | “揪出”ADHD的診斷之路:多次就醫(yī)難確診,細(xì)致檢查方可行

      作者:丁萬濤 來源:專心有助 發(fā)布時(shí)間:2023/7/6 9:55:59

      “主任,門診這邊來了一位外院診斷為焦慮障礙的小姑娘,她的媽媽反映之前治療效果不好,經(jīng)人介紹想來我們醫(yī)院看看?!睂?dǎo)醫(yī)盯著患者的簽到記錄,跟我說道。


      很快,這位小姑娘和她的媽媽進(jìn)入了我的診室。


      “這位媽媽,您好,請您先和我說一說孩子的大概情況,為何過來看病,之前是否在其他醫(yī)院看過或是吃過什么藥物嗎?”我問小姑娘的媽媽。


      “我家孩子16歲了,目前高一在讀,孩子的主要問題是脾氣差,不服管教,晚上睡不好,差不多有8年左右了。我們之前去過樂清市人民醫(yī)院、溫醫(yī)大附一院和上海精總門診,做過一些量表,醫(yī)生說我家孩子是焦慮障礙,最開始因?yàn)閾?dān)心吃藥對腦子有影響,沒吃藥,后來吃了一些藥,但吃了后效果也不好,所以過來這邊再看一下?!?/span>


      “那請您詳細(xì)說一下之前的就診經(jīng)歷吧?!蔽蚁胱屑?xì)了解下孩子的就診經(jīng)歷,以期從中發(fā)現(xiàn)一些有價(jià)值的細(xì)節(jié)。


      首次就診:未發(fā)現(xiàn)ADHD身影

      2019年底,受國內(nèi)疫情影響,學(xué)生們開始在家里上網(wǎng)課,患者家長發(fā)現(xiàn)患者上課期間經(jīng)常和同學(xué)在網(wǎng)上聊天,不認(rèn)真聽講,家長反復(fù)管教后,患者哭訴說自己無法堅(jiān)持上課。家長以為是網(wǎng)絡(luò)成癮,于2019年12月帶孩子就診于樂清市人民醫(yī)院心理門診。

      • 首次就診檢查結(jié)果:癥狀自評量表SCL-90:提示中度焦慮;匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表:提示在某些方面存在睡眠困難。

      • 首次就診診斷結(jié)果:焦慮障礙

      • 首次就診治療方案:當(dāng)時(shí)患者家長擔(dān)心吃藥會“影響腦子”,未接受藥物治療。

      八個月后的第二次就診:ADHD再次成“漏網(wǎng)之魚”

      后患者勉強(qiáng)堅(jiān)持到中考,過程中家長發(fā)現(xiàn)患者脾氣暴躁,行為沖動,不服從管教,坐著學(xué)習(xí)時(shí)常出現(xiàn)摳手、抖腿的現(xiàn)象,日漸心情不好,并出現(xiàn)睡眠不好、多夢的狀況,早上起床困難。高中入學(xué)后,上述癥狀加重,并出現(xiàn)脫發(fā)以及自棄念頭,偶爾在朋友圈發(fā)表一些自棄言論?;颊哂?020年8月在溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院精神衛(wèi)生門診就診。

      • 此次就診未行相關(guān)量表檢查。

      • 第二次就診診斷結(jié)果:焦慮障礙

      • 第二次就診治療方案:曲唑酮25mg/d聯(lián)合舍曲林25mg/d治療,半月后調(diào)整至曲唑酮50mg/d、舍曲林50mg/d維持治療?;颊咚呒扒榫w癥狀有所改善,但其余癥狀無明顯改善。

      一年后患者多次輾轉(zhuǎn)數(shù)家醫(yī)院:終發(fā)現(xiàn)ADHD端倪

      患者再次出現(xiàn)入睡困難,睡眠期間翻來覆去,整個人昏昏沉沉,患者自覺藥物無效私自停藥,此時(shí)恰逢高中第一次月考,患者煩躁、情緒差,出現(xiàn)坐立不安、注意力難以集中、頭暈、腰痛、手抖及牙齒發(fā)抖等癥狀,隨后患者主動要求找心理醫(yī)師做咨詢,但效果甚微。

      至來我院門診前,患者曾多次輾轉(zhuǎn)就診于樂清市人民醫(yī)院、溫醫(yī)大附一院及上海精總門診:

      • 期間量表檢查結(jié)果:癥狀自評量表SCL-90:提示極重度焦慮和抑郁,重度軀體化及強(qiáng)迫狀態(tài);注意力測驗(yàn):提示嚴(yán)重注意力不集中。

      • 期間診斷結(jié)果:焦慮障礙,ADHD存疑

      • 期間治療方案:氟西汀20mg/d聯(lián)合阿立哌唑5mg/d?;颊叻幒?周左右,情緒稍有好轉(zhuǎn),可在家學(xué)習(xí)做菜、做蛋糕,但都是沒做多久就說累,不想堅(jiān)持繼續(xù)做下去。

      “這位媽媽提供的病史已經(jīng)較為詳盡,但我們?nèi)孕枰M(jìn)一步對患者進(jìn)行精神檢查”,我跟我的助手說,“接下來我們整理一下患者的資料,同時(shí)完善注意力測驗(yàn)、執(zhí)行功能、臨床記憶檢查量表和兒童多動癥相關(guān)診斷量表的檢查和評估。”檢查和評估結(jié)束后,相關(guān)結(jié)果如下:



      精神檢查:意識清晰,接觸合作,對答切題,自訴小時(shí)候上課經(jīng)常容易溜號,做事情坐不住板凳,自從上了高中后脾氣越發(fā)暴躁,容易和父母發(fā)生爭執(zhí),經(jīng)常因?yàn)榭荚嚥焕硐攵鵁?、自?zé),同時(shí)伴有情緒低落及焦慮擔(dān)心,未發(fā)現(xiàn)明顯幻覺妄想,情感反應(yīng)協(xié)調(diào),自知力完整。


      量表檢查:注意力測驗(yàn):嚴(yán)重注意力不集中;臨床記憶檢查量表:記憶商數(shù)(MQ)82分;兒童多動癥相關(guān)診斷量表:ADHD混合型,SNAP-IV測試提示ADHD;威斯康星卡片測試結(jié)果提示存在持續(xù)性注意、注意轉(zhuǎn)移等方面的多項(xiàng)缺陷。

      根據(jù)以上結(jié)果,結(jié)合患者病史,我修改患者的診斷為ADHD伴焦慮障礙,并制定了ADHD治療方案起初給予哌甲酯緩釋片18mg qm(每天早晨一次)治療。服藥后患者多動情況有所改善,但夜眠改善不明顯,仍存在焦慮及易怒情況。


      后患者復(fù)診時(shí),為其調(diào)整為哌甲酯18mg qm聯(lián)合勞拉西泮0.5mg qn(每晚一次)。服藥后患者多動癥狀進(jìn)一步改善,但情緒及睡眠情況改善仍不明顯,逐漸調(diào)整哌甲酯為36mg qm,逐漸減少勞拉西泮服藥劑量,維持其他藥物繼續(xù)治療。現(xiàn)患者多動癥狀日益好轉(zhuǎn),情緒逐漸穩(wěn)定,晝夜顛倒逐漸改善,患者復(fù)學(xué)并堅(jiān)持學(xué)畫畫,畫畫最長時(shí)間可堅(jiān)持近3小時(shí)?,F(xiàn)患者仍舊在我院門診隨診。

      # 大咖有話說 #

      ADHD漏診誤診率較高,一方面因患者隨年齡增長,時(shí)常伴有焦慮障礙、心境障礙、品行障礙等的疾病表現(xiàn),另一方面父母往往以為孩子多動表現(xiàn)只是屬于頑皮,導(dǎo)致家長提供病史時(shí)往往不全面,因而造成醫(yī)生誤診或是漏診。在本案例中,患者第一次的診斷為焦慮障礙,故大家更容易將目光聚焦于焦慮障礙上,加之家長既往提供病史時(shí)均未提到有關(guān)ADHD的相關(guān)線索,故既往就診并未及時(shí)發(fā)現(xiàn)ADHD。后續(xù)患者逐漸表現(xiàn)出注意障礙、活動過度、沖動任性,并常伴有學(xué)習(xí)困難等癥狀時(shí),才懷疑患者存在ADHD,后根據(jù)完善病史及更為細(xì)致的檢查,最終鎖定ADHD診斷,“揪出”了疾病,為患者后續(xù)的正確治療和功能恢復(fù)打下了基礎(chǔ)。



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