抑郁癥是一種常見的精神疾病。在人的整個(gè)生命周期中，約有六分之一的女性和十分之一的男性受到影響（Kessler et al., 2005）。抑郁癥對(duì)個(gè)人的生活質(zhì)量產(chǎn)生負(fù)面影響（Wells et al.1989），是導(dǎo)致家庭功能障礙和自殺死亡的主要原因（Arato et al., 1988; Rich et al., 1988），同時(shí)它導(dǎo)致糖尿病、心血管疾病和中風(fēng)的發(fā)病率和死亡率增加（Egede, 2006; Loeb, 2012）。抑郁癥是全球第四大致殘?jiān)?，預(yù)計(jì)到2020年它將成為僅次于缺血性心臟病的第二致殘?jiān)颍?/span>Murray ＆ Lopez, ?1997）。到2030年，抑郁癥有望成為全球疾病負(fù)擔(dān)最大的來源。

對(duì)于抑郁癥的治療，目前主要有藥物治療和心理治療兩種，當(dāng)然還有刺激治療（如經(jīng)顱磁刺激、深部腦刺激、迷走神經(jīng)刺激、電抽搐治療）。

藥物治療往往見效比較快。在藥物治療中，選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRIs）、5-羥色胺去甲腎上腺素再攝取抑制劑（SNRIs）、安非他酮或米氮平被認(rèn)為是一線抗抑郁藥(APA, 2010)。由于三環(huán)抗抑郁藥和單胺氧化酶抑制劑具有更大的健康風(fēng)險(xiǎn)，因此通常僅在一線藥物失效后才使用。在確定療效之前，應(yīng)使用抗抑郁藥進(jìn)行至少4-8周的治療。治療的目的實(shí)質(zhì)上是消除抑郁癥狀。劑量每2-4周增加一次（除非副作用阻止進(jìn)一步增加），直到達(dá)到治療目標(biāo)或達(dá)到FDA最大推薦劑量為止（APA, 2010）。DSM-5（APA, 2013）確定了幾種抑郁癥臨床亞型，包括以憂郁，非典型或精神病性特征為特征的幾種亞型。具有精神病特征（即以幻覺，妄想或緊張癥）的抑郁癥的治療包括抗精神病藥或電抽搐療法。除了那些精神病性的抑郁癥，當(dāng)前沒有可靠的臨床或生物學(xué)措施可以有明確針對(duì)性地治療抑郁癥。也就是說，對(duì)于抑郁癥的治療，醫(yī)生也在不斷地嘗試與調(diào)整。藥物沒用，那就試試心理治療；心理治療效果不明顯，那就使用藥物來改善患者的一些生理狀態(tài)?；蛘?/span>“索性”就藥物和心理一起用——兩個(gè)方法都用上，總比單個(gè)效果好吧？的確，有不少研究結(jié)果顯示，聯(lián)合治療的效果要優(yōu)于單一的藥物治療或者單一的心理治療?？墒沁@有必要嗎？背后的邏輯是什么？

我們來看看聯(lián)合治療的三種模型解釋。

第一，附加模型

一些人僅通過藥物治療而緩解，另一些人僅通過心理治療緩解（Schatzberg et al., 2005）。因此，按照簡單的加法原理，在聯(lián)合療法中，緩解者的比例將大于接受單一療法的患者的比例。一種單一療法可能會(huì)產(chǎn)生益處，但某些癥狀仍未得到解決。比如，藥物治療可減輕悲傷，減少自殺意念和失眠，但留下持續(xù)的快感不足，這可以通過心理治療（如CBT）解決。通過解決這些殘留癥狀，聯(lián)合治療可以將非緩解者轉(zhuǎn)變?yōu)榫徑庹郀顟B(tài)。

第二，協(xié)同模型

協(xié)同作用指的是藥物和心理互相協(xié)作，共同促進(jìn)患者的康復(fù)。例如，抗抑郁藥物通過增加細(xì)胞存活率和樹突狀生長來改善海馬功能（Encinas et al., 2006）。海馬對(duì)于學(xué)習(xí)至關(guān)重要，因此抑郁癥引起的嚴(yán)重海馬功能障礙的患者可能需要藥物作用增強(qiáng)海馬功能才能有效地利用CBT。同樣，高度厭煩的患者可能需要藥物治療，以使他們“擺脫動(dòng)力不足困境”從事活動(dòng)。同樣地，那么最初拒絕藥物治療的患者可能由于CBT治療而經(jīng)歷認(rèn)知變化，從而認(rèn)識(shí)到服用抗抑郁藥的必要性。

第三，堅(jiān)持模式

心理治療可以通過教育和激勵(lì)來增強(qiáng)患者對(duì)抗抑郁藥的依從性。相反，那些由于藥物濃度不足而無法完成家庭作業(yè)的患者可以通過藥物作用來協(xié)助完成家庭任務(wù)。

雖然前人的實(shí)證研究基本上都認(rèn)為聯(lián)合治療會(huì)更好。然而，在治療抑郁癥的過程，不一定要推薦心理咨詢，理由如下。

第一，研究結(jié)論未達(dá)成共識(shí)。

一方面，科學(xué)論文的發(fā)表存在出版偏見。雖然大部分論文推薦聯(lián)合治療，但是科研論文存在普遍的出版偏見。所謂出版偏見，就是結(jié)果顯著的文章更容易獲得發(fā)表的機(jī)會(huì)。我們看到的很多文章都是結(jié)果顯著的，那些結(jié)果不顯著的文章可能沒有機(jī)會(huì)得到發(fā)表。在這種情況下，人們可能會(huì)誤以為聯(lián)合治療的效果相比單一模式治療來說，就是具有顯著性差異的。事實(shí)上，還有大量的研究可能因?yàn)榻Y(jié)果不顯著還未能順利發(fā)表被我們看到，聯(lián)合治療相比單一治療的效果可能存在被夸大的情況。

另一方面，一些研究的實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)存在問題。在實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)的時(shí)候，被試往往不是被隨機(jī)分組的。比如說哪些人分到咨詢組，哪些人分到藥物組，哪些人分到聯(lián)合治療組，都不是百分百隨機(jī)的（de Jonghe et al., 2004; Dimidjian et al., 2006)?；颊哂锌赡茏约禾岢?，我就不喜歡吃藥，我就想分到咨詢組；或者有些人就覺得藥物有效，剛好分到了藥物組。那么他們可能會(huì)更容易傾向于覺得自己的情況得到了好轉(zhuǎn)。而事實(shí)上，可能是他們夸大了自己的好轉(zhuǎn)情況，或者只是單純的安慰劑效應(yīng)。要使得研究結(jié)果可信，必須做到大樣本隨機(jī)雙盲設(shè)計(jì)才可以。

第二，“心理咨詢，有總比沒有好”的觀點(diǎn)可能是不對(duì)的。

很多人認(rèn)為，至少心理治療不會(huì)傷害患者。實(shí)際上心理治療很可能會(huì)傷人。一方面，國內(nèi)咨詢師不夠?qū)I(yè)，對(duì)心理咨詢或者抑郁癥有不太準(zhǔn)確的認(rèn)識(shí)。他們常常充當(dāng)教育者，講述感恩、積極心態(tài)之類的，反而會(huì)造成不良影響。另一方面，假設(shè)咨詢師都是合格的，部分患者確實(shí)會(huì)因治療無效而遭受痛苦（Craighead, 2013）。心理咨詢短期沒有看到效果是很正常的，尤其是抑郁癥發(fā)作階段，身心狀態(tài)很差，心理咨詢很難起到效果。國外研究發(fā)現(xiàn)，社區(qū)心理治療提供者中有10％至15％的患者產(chǎn)生了負(fù)面結(jié)果（實(shí)際惡化）（Kraus et al, 2011）。

第三，心理咨詢費(fèi)時(shí)費(fèi)錢。

心理治療比起藥物治療，需要投入更多的時(shí)間和金錢，對(duì)于一部分人來說需要面臨不小的壓力。心理咨詢前幾次還看不出什么效果，但是一小時(shí)花費(fèi)幾百到上千也是個(gè)不小的數(shù)目，畢竟我國的醫(yī)保體系對(duì)心理咨詢的支持力度還比較小。

心理咨詢的效果經(jīng)常會(huì)存在爭(zhēng)議，原因是效果并不是立竿見影，并且作用機(jī)制也不是特別明確。不那么恰當(dāng)?shù)谋扔骶褪怯悬c(diǎn)像中醫(yī)——你不知道是不是僅僅是安慰劑效應(yīng)，而實(shí)際可能沒有什么效果。也就是說，如果效果好的話，大家就不會(huì)有爭(zhēng)議了。不過，客觀地講，心理咨詢往往是有作用的。但是這樣一個(gè)籠統(tǒng)的結(jié)論是沒有意義的。我們更應(yīng)該明確，對(duì)誰、什么時(shí)候、如何使用能起作用？

目前總體的結(jié)論是這樣的。

對(duì)于非慢性抑郁癥的病例，幾乎沒有證據(jù)表明聯(lián)合治療優(yōu)于單獨(dú)使用抗抑郁藥或心理治療。也就是說，采用抗抑郁藥或心理療法的單一治療是合適的。如果單一治療無法緩解，則應(yīng)采用聯(lián)合治療。在急性期治療后停用抗抑郁藥會(huì)帶來最大的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。所以，如果接受抗抑郁藥單一療法的初始治療，病情好轉(zhuǎn)后進(jìn)行短暫的CBT療程，則復(fù)發(fā)的可能性較小。這種益處是顯而易見的，特別是對(duì)于復(fù)發(fā)性抑郁癥患者或在完成急性治療后仍然具有殘余抑郁癥狀的患者。心理治療的持久影響表明，心理治療的方法改變了復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素，而抗抑郁藥則沒有（Hollon et al., 2006），且心理療法（至少是CBT）似乎可以更持久地維持積極結(jié)果（Craighead et al., 2007; Hollon et al.， 2005）。

在慢性抑郁癥患者中，抑郁癥的聯(lián)合治療顯示出其優(yōu)于單一模式治療。使用抗抑郁藥改善后，可以通過CBT的治療改善復(fù)發(fā)性抑郁癥。對(duì)于慢性抑郁癥，應(yīng)從治療開始就開始聯(lián)合治療?；加懈叨葟?fù)發(fā)性疾病（≥3次終生發(fā)作）的緩解患者可能會(huì)受益于針對(duì)預(yù)防復(fù)發(fā)的額外MBCT或CBTB治療。重度患者最初應(yīng)使用抗抑郁藥進(jìn)行治療，如果有所緩解，則可以進(jìn)行聯(lián)合治療。