科?? 別

消化內(nèi)科

日? 期

05-5

主持人

黃崇敏

責任護士

吳和

主查人員

姚海欣

考核人員

護理部主任

患者姓名

方小萍

床號

14-37床

查房病例

Barrett食管

參加

人員

肖蘭香 陳麗莉 周慧芬 胡悅紅 王綠萍 杜樂燕 孫文瑞 毛麗潔 王美蘭 楊碎麗 吳雪潔 陳瑜 涂文婷 秦葦 馬旭陽

?薛黎明 周雷? 林碎釵 何菁菁 黃崇敏 王輝娥 林正燕 諸葛瑋瑋 陳小珍 吳和 王惠 姚海欣 王新新 方小玲 時翠鳳

蘇林燕 周笑芬 沈美琴 練飛飛

業(yè)務查房內(nèi)容：

一、主持人（開場白）： 致詞：大家好，歡迎護理部主任，科護士長、各科護士長和各位老師參加消化內(nèi)科組織的業(yè)務查房。今天我們所查疾病是Barrett食管，由副主任護師黃崇敏、護師姚海欣、護士吳和組成的小組查房，經(jīng)過一再的篩選，選擇了該病例，雖然時間倉促，但是她們也做了詳細、認真的準備！該病例比較罕見，在內(nèi)科護理的課本上沒有現(xiàn)成的護理規(guī)章制度、護理常規(guī)和疾病護理的要點。因此，希望通過本次查房，共同提高該疾病的相關醫(yī)學知識，共同探討常規(guī)護理的措施和方法。希望大家積極參與，多多指導。下面由責任護士吳和匯報簡要病史。

二、查房步驟

(1)—聽：

首先全體參加者來到消化內(nèi)科示教室，聽取護士吳和匯報病史。

簡要病史：

患者：方小萍 女性 39歲 急診擬“上消化道出血、Barret食管、潰瘍”收住。患者近5年來無明顯誘因下出現(xiàn)反復黑便、嘔吐咖啡色樣物，伴頭暈乏力?；颊咴谖以鹤≡?/span>3次，查胃鏡示：食管下段狹窄，食管炎，食管裂孔疝？病理符合Barret食管，予制酸、止血等治療后好轉(zhuǎn)出院。近10天來，患者再次出現(xiàn)黑便，臉色蒼白，伴頭暈、乏力，來我院急診，查血常規(guī)示：Hb37g/L，予輸血、補液、止血等對癥支持治療后（2005.5.18）查血常規(guī)示：Hb：68g/L，為求進一步治療轉(zhuǎn)入我科。入院時患者神志清，精神軟，面色蒼白，無惡心嘔吐,無訴燒心,反酸,胸骨后不適及吞咽困難。測體溫:37℃ 脈搏:92次/分.血壓:110/80mmHg.醫(yī)囑予內(nèi)科護理II級，冷流飲食，補液、制酸等對癥支持治療及完善各種化驗輔助檢查。

入院后，從［戈登11種健康功能型態(tài)］總結(jié)、分析病人的生理、心理、社會問題：

積極完善各項常規(guī)檢查：

X線檢查：心、肺、膈未見明顯X線病征（05-5-20）

B超：慢性肝病（05-5-20）

?心電圖：正常范圍的心電圖（05-5-20）

胃鏡：食道下段狹窄伴潰瘍barrett食管（05-5-23）

病理活檢，報告示：

急診血常規(guī)：WBC：6.0*109/L? RBC：2.67* 1012/L ↓ HB：68g/L↓ PLT:226 *109/L （05-5-18）

?14C——VBT：陰性（05-5-18）

輸血前四項：陰性（05-5-18、 5-21）

腫瘤系列：陰性（05-5-20）

血生化檢查：基本正常，個別數(shù)據(jù)偏低，系該病人營養(yǎng)不良所致（05-5-20）

?出凝血時間：正常（05-5-20）

血常規(guī)：WBC：5.4*109/L? RBC：3.79* 1012/L? HB：103g/L↓ PLT:208 *109/L （05-5-20）

乙肝病毒DNA（FQPCR）﹤5.0E+2 （05-5-21）

尿常規(guī)：正常（05-5-21）

入院時存在的護理問題：

患者入院時存在的護理問題有:恐懼、活動無耐力、有體液不足的危險 。針對這三點護理上予以心理護理、疾病宣教、飲食指導、并遵醫(yī)囑予輸血、補血、制酸、補液等藥物治療，5月20日，血常規(guī)報告示：Hb:103g/L 現(xiàn)患者情緒穩(wěn)定，能配合各項診療及護理，無惡心嘔吐、無反酸、燒心感及胸骨后不適，生命體征穩(wěn)定。

現(xiàn)仍存在的護理問題有：營養(yǎng)失調(diào)，低于機體需要量，預感性悲哀。潛在并發(fā)癥：上消化道出血、癌變。

(2)二查：全體來到病房，由護師姚海欣攜帶用物到患者床旁進行體檢

一：檢查的準備工作?? 1.用物準備? 2.環(huán)境準備? 2.病人準備

二：一般狀態(tài)檢查：

1.?????? 生命體征的檢查：體溫：36.5。C 脈搏：80次/分 呼吸：19次/分 血壓：110/60mmHg

2.??????? 意識狀態(tài)：神志清

3.??????? 面容表情：慢性面容

4.??????? 營養(yǎng)狀態(tài)和體位：營養(yǎng)不良，自主體位

5.??????? 皮膚粘膜 ：顏色蒼白，無水腫，無色素沉著

6.??????? 破損與潰瘍：檢查方法：囑病人頭略后仰，口張大并發(fā)”啊”音在照明的配合下，用壓舌板在舌的前2/3與后1/3交界處迅速下壓。檢查內(nèi)容：檢查口粘膜有無潰瘍和真菌感染，注意咽部有無充血，水腫滲出物

7.??????? 淋巴結(jié)檢查：方法：用指腹緊貼被查部位，由淺入深進行觸診，順序：從耳后開始，順序檢查頜下，頸部，鎖骨上窩，腋下，腹股溝。

8.????? 氣管觸診：用右手的食指和無名指分別放在病人的兩側(cè)胸鎖關節(jié)處，中指觸摸其氣管，如中指距食指與無名指的距離不等，則表示氣管有偏移。

三：心肺聽診?? 肺聽診：肺尖，肺門，肺底

?? 心臟聽診：由心尖部起逆時針方向依次聽診，即：二尖瓣區(qū)－肺動脈瓣區(qū)－主動脈瓣區(qū)－聽診區(qū)－主動脈瓣第二聽診區(qū)－三尖瓣區(qū)

四：?？茩z查：

（一）????? 視診：腹部平坦，可見妊娠紋，未見胃腸蠕動波，未見其他異常。

（二）????? 觸診：腹部柔軟，無壓痛及反跳痛，腹部無腫塊，肝脾未觸及

（三）????? 叩診：肝濁音界正常，移動性濁音陰性，叩擊痛陰性

（四）????? 聽診：腸鳴音4次/分

姚海欣和患者溝通，詢問患者近況?；颊咴V現(xiàn)在感覺

姚海欣問患者：本次是因為哪里不舒服來就診？

患者回答：是因為便血，伴頭暈，乏力不適

姚海欣問患者：以前有沒有出現(xiàn)過類似的癥狀？

患者回答：以前是因為嘔血伴黑便在我科住院三次，均因癥狀好轉(zhuǎn)出院

姚海欣問患者：住院后食欲怎么樣？休息怎么樣？

患者回答：食欲良好，沒有感覺不舒服，夜間睡眠好，沒有像以前夜間睡覺時因返酸，胸骨后疼痛而被覺醒。

姚海欣問患者：你住院后由誰來護理？

患者回答：我的責任護士是吳和

姚海欣問患者：你知道你所用藥物的作用及注意事項嗎？

患者回答：目前用的是制酸藥及促進消化的藥物，應該飯前半小時口服

姚海欣問患者：你平時飲食休息上應該注意些什么？

患者回答：吃飯不易過飽，飯后應該坐一會，或者走走，防止返流，夜間休息時應該取半臥位。

?

接著返回示教室,由護士吳和利用11種健康功能型態(tài)對患者進行整體評估。針對患者的情況提出相關的護理問題，并采取相應的護理措施，積極實施，及時評價。

［護理診斷］

1.恐懼 （2005.5.16）

[相關因素] 再次出血。疲乏。

[護理措施]

1.熱情接待并安慰病人，將病人安置于環(huán)境安靜、溫暖的病房內(nèi)，有利于休息。

2.及時清理床旁血跡，傾倒嘔吐物或引流物，避免不良刺激。

3.必要時留親屬陪伴。

4.在行各種診療及護理操作前后，向病人詳細說明其檢查目的、配合方法等，消除緊張情緒，并能及時予鼓勵和肯定病人的合作與進步，以減輕其恐懼、焦慮情緒。

5.多與病人交流，耐心傾聽病人的主訴。

6.指導病人放松技巧，如全身肌肉放松、聽音樂、看書報等。

[評價] 病人主訴恐懼感減輕，表現(xiàn)為能配合各種檢查、治療和護理。

2.有體液不足的危險 （2005.5.16）

[相關因素] 出血，攝入量不足。

[護理措施]

1.迅速建立靜脈通路，遵醫(yī)囑靜脈補液。

2.遵醫(yī)囑予輸血漿（5月16日）、輸注濃縮紅細胞（5月19日），注意輸血速度，密切觀察輸血反應。

3.根據(jù)年齡、脫水程度及心肺功能情況，調(diào)節(jié)輸液速度

4.遵醫(yī)囑補充電解質(zhì)，并監(jiān)測血清鉀、鈉、氯等指標及生命體征的變化。

5.觀察皮膚的彈性、粘膜的濕度及末梢循環(huán)。

6.監(jiān)測血紅蛋白、紅細胞數(shù)等。

[評價] 血壓、脈搏及電解質(zhì)均正常。

3.活動無耐力 （2005.5.16）

【相關因素】 血色素低。

【護理措施】

1.將常用的物品放于病人容易取到的地方。

2.協(xié)助病人做好生活護理，如進食、個人衛(wèi)生、入廁等，以滿足病人的需要。

3.與病人或家屬共同制定適宜的活動計劃，以病人能耐受為標準，逐漸增加活動量和活動時間。

4.指導患者飲食，宜少量多餐，可進食豬肝湯、紅棗湯等。

5.指導病人學會活動反應的自我監(jiān)測，如活動中、活動后出現(xiàn)頭暈、心悸、冷汗等不適，應立即臥床休息，并及時通知護士。

6.醫(yī)囑予輸血。補鐵（右旋糖酐鐵針50mg im.qd）

7.注意觀察血紅蛋白的變化

8. 病人活動時，保持地面干燥，移開室內(nèi)障礙物，并有人陪伴，以保證病人的安全。

【評價】 病人活動后無頭暈、眼花等癥狀， 日常生活護理能夠到自理

4.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量 （2005.4.18）

【相關因素】 攝入量不足。

【護理措施】

1.提供適宜的高蛋白、高熱量、高維生素的半流或流質(zhì)飲食。

2.提供清潔、干凈、空氣新鮮的進餐環(huán)境。

3.患者進食前后應避免各種診療性操作。

4.遵醫(yī)囑采取靜脈補充營養(yǎng)的方法，如5%葡萄糖、維生素C、維生素B6、電解質(zhì)、脂肪乳劑等。

5.囑病人多臥床休息或減少活動，以減少體力消耗。

6.監(jiān)測體重、血紅蛋白、白蛋白等指標。

【評價】 病人體重保持不變。

5.預感性悲哀（2005.5.18）

【相關因素】 預感絕望，對生活失去興趣。

【護理措施】

1.經(jīng)常巡視病人，及時解決病人的需要，以取得病人的信賴。

2.為病人提供一個安全、舒適的環(huán)境，讓其表達自己的情緒。

3.平時多與病人交談，耐心聽取其傾訴，并表示理解，同時注意維護病人的自尊。

4.介紹臨床上一些成功的病例及治療方法，鼓勵病人重新鼓起生活的信心。

5.鼓勵親朋好友對病人進行安慰，必要時陪伴。

【評價】 病人能配合治療和護理。 情緒及精神狀態(tài)改善。

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(3)三提問和分析：：

上述提出的護理問題比較完整，護理措施也較合理切合實際，在和病人的交流中發(fā)現(xiàn)各種護理措施落實到位，病人反應較好。

1.??????? 護師姚海欣問：病人目前進食后有無不適？

護士吳和回答：目前病人進食后沒有不適，主要是因為目前病人進半流飲食，加上制酸藥物治療和我們的正確的疾病宣教。

2.??????? 護士長黃崇敏問：Barrett食管的定義？

護士練飛飛回答：是指食管下段的復層鱗狀上皮被單層柱狀上皮所取代的一種病理現(xiàn)象。1950年由Norman Barrett首先描述，故以其名字命名。

3.??????? 護士長黃崇敏問：Barrett食管好發(fā)于什么年齡段？男女比例如何？

護師林正燕回答：患者年齡分布曲線為雙高峰（0~15,48~80y）, 以中年居多（40~50y）。男女均可罹患，男性患病率（0.97%）約為女性（0.49%）的2倍。

4.??????? 護士長黃崇敏問：Barrett食管的病因及發(fā)病機制？

護師時翠芳回答：

（一）先天性學說：

認為BE系先天性異常所致，即由胚胎期食管上皮發(fā)育障礙引起。胚胎在3～16mm階段，原始前腸被覆柱狀上皮，以后到130～160mm時，即胚胎5～6個月之后，鱗狀上皮開始逐漸取代柱狀上皮。這個過程由食管中段向兩端延伸，至出生前完成。如果這種延伸發(fā)生障礙都能導致食管下段被覆柱狀上皮或食管下段殘留柱狀上皮細胞。

（二）獲得性學說：

更多學者通過臨床及實驗室研究，支持Barrett食管為后天因素致病。多數(shù)研究表明，Barrett食管系慢性胃食管反流所致。臨床上，許多胃食管反流性疾病均可引起柱狀上皮被覆食管，如賁門失弛緩癥、行食管肌層切開術后 、硬皮病、堿性反流性食管炎、活動性十二指腸潰瘍、胃手術引起的反流、食管化學灼傷和Crohn病等。

（三）Barrett食管與食管腺癌

BE腺癌發(fā)生率為5%~20%，是一般人群的30~125倍，在BE的三種類型柱狀上皮化生中，特殊型柱狀上皮（腸型）的異型增生最多見，所有BE癌變均位于異型增生灶中或其附近，提示重度異型增生是BE癌變的先兆。

5.??????? 護士長黃崇敏問：Barrett食管的臨床癥狀是什么？并發(fā)癥有哪些？

護士周笑芬回答：

（一）癥狀 ：Barrett食管本身并無癥狀，BE的臨床癥狀如燒心、返酸和吞咽困難等與食管炎、潰瘍、食管狹窄有關。燒心多出現(xiàn)于吞咽困難前很長時間，可由于某種姿勢誘發(fā)，應用抗酸藥可緩解，提示食管有糜爛或潰瘍。吞咽困難開始為胸骨后有食物粘附感，數(shù)月數(shù)年后逐漸加重并變得頑固。吞咽困難源于：①鱗柱狀上皮交界處的消化性狹窄 ；②慢性食管炎所致管壁纖維化，食管蠕動功能減退 ；③食管急性炎癥引起的食管痙攣；④發(fā)生于柱狀上皮的腺癌造成的管腔梗阻。

（二）并發(fā)癥1．食管狹窄2．食管潰瘍3．上消化道出血4．食管腺癌。

6.??????? 護士長黃崇敏問：Barrett食管主要診斷依據(jù)？

護士金艷艷回答：內(nèi)鏡檢查為確診BE的手段，并可通過活檢確定其病理類型、是否伴異型增生或癌變。

7.??????? 護士長黃崇敏問：Barrett食管治療方法有哪些？

護士沈美琴回答：

（一）一般治療：避免平臥位，尤其餐后不宜平臥，應取直立位或餐后散步，睡眠時左側(cè)臥位（胃內(nèi)容物積聚于胃底不易進入食管）或抬高床頭。治療慢性咳嗽、便秘等，避免飽餐，避免進食服用可引起反流或降低LES壓力的食物和藥物，如咖啡、巧克力、高脂食物及抗膽堿能藥物等。

（二）藥物治療：體內(nèi)外研究表明酸暴露是刺激細胞增殖、分化不良的重要影響因素，有效抑制胃酸分泌、減少酸暴露時間是BE治療的關鍵。

（三）手術治療：

（四）內(nèi)鏡治療：

8、陳麗莉副主任問：柱狀上皮的特點是什么？患者為什么要采取半臥位？

護師姚海欣回答：柱狀上皮的特點是耐酸性?；颊卟扇“肱P位可以減輕胃酸返流，減輕癥狀，減緩病情的發(fā)展。

9、護士長吳雪潔問：達克普隆什么時候口服？有什么作用？

護士金艷艷回答：飯前30分鐘口服，是質(zhì)子泵抑制劑。

10、護士長黃崇敏問：臨床上的輸血指征是什么？

護師姚海欣回答：臨床上的輸血指征是：血色素低于7G/L，并且病人的心率大于102次/分，血壓低于80/50mmHg。

11、護士長黃崇敏問：注射右旋糖酐鐵劑時的注意事項是什么？

護士吳和回答：使用注射鐵劑注意臀部深層肌肉注射，局部皮膚有可能被染深，故勿在易暴露的肌肉部位注射，肌肉注射鐵劑副反應表現(xiàn)在極少數(shù)病人局部疼痛，淋巴結(jié)腫痛，全身反應輕者表現(xiàn)面紅，頭暈，蕁麻疹，重者可發(fā)生過敏性休克。

12、護士長黃崇敏問：¹⁴C的原理是什么？

護師姚海欣回答：14C是目前檢測HP是否感染的主要方法，最好是早晨空腹時監(jiān)測，14C尿素呼氣試驗，敏感性和特異性均高，如胃粘膜上有HP，則口服標記的尿素會被尿素酶水解成14CO2，從肺排出。

13、肖蘭香主任問飲食對該患者的影響？護理計劃中沒有提到臥位和飲食，如果該患者沒有返流還需要半臥位嗎？

護士長黃崇敏補充說：患者的飲食應該是軟，避免硬、熱、辛辣等的食物，宜溫涼，不易過飽。如果患者沒有返流也應該采取半臥位，這樣可以預防患者的癥狀發(fā)生。

護士長王綠萍指出：護師姚海欣體檢中存在一處不足：在檢查口腔潰瘍時應該同時檢查兩側(cè)頰部。

最后，由黃崇敏總結(jié)這次的護理查房的總體情況，介紹該病的國內(nèi)外新進展：

1、睡眠及其與胃食管反流的關系：

（1）Aliment Pharmacol Ther. 2004 Dec;20 Suppl 9:39-46.

（2）美國學者討論了睡眠及其與胃食管反流的關系。

（3）胃食管反流?。?span lang='EN-US'>GERD）在美國是最為常見的胃腸道疾病。大多數(shù)有癥狀患者的反流事件在白天和夜間均有發(fā)生。但白天發(fā)生的反流事件似乎較為頻繁而短暫，睡眠期間發(fā)生者相對頻率較低但持續(xù)時間明顯較長。研究表明睡眠期間較長的食管內(nèi)酸-清除和酸-黏膜接觸時間至少部分參與了與睡眠相關的嚴重生理變化，包括唾液產(chǎn)生和吞咽頻率嚴重減少、對燒心及隨后清除行為的感覺減退、胃排空減慢。有證據(jù)顯示阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征和肥胖癥患者可能易患夜間GERD。

（4）由于可降低生活質(zhì)量（如睡眠障礙），并提高嚴重的食管和呼吸道并發(fā)癥的危險性，因而識別和治療夜間GERD具有非常重要的意義。

2、光動力療法治療發(fā)生于Barrett食管患者異型增生和早期腺癌的組織病理學研究

（1）Am J Surg Pathol. 2004 Nov;28(11):1466-73.

（2）美國的一項研究通過分析治療前和治療后的活檢標本，評價了光動力療法（PDT）對源于Barrett食管的淺表腫瘤的療效。

（3）研究納入33例源于Barrett食管的高度異型增生（HGD）和／或黏膜內(nèi)癌癥（IMC）患者（平均年齡71歲）。所有患者經(jīng)PDT治療后接受隨訪，對其治療前和治療后的活檢標本進行分析，記錄包括腫瘤的組織學分級、腫瘤的分布和鱗狀細胞再上皮化等在內(nèi)的差異。

（4）結(jié)果顯示，18例（54.5%）患者PDT治療前的活檢標本中有IMC和HGD共存。14例患者的IMC和HGD呈現(xiàn)顯著的管狀增生，19例患者顯示有部分乳頭狀形態(tài)。PDT治療后，17例（51.5%）患者的特化柱狀上皮被鱗狀上皮覆蓋，9例（27.3%）患者的異型增生／癌癥被鱗狀上皮覆蓋。IMC和／或HGD在17例患者（根治組）中被根治，而仍在16例患者中持續(xù)存在（持續(xù)組）。在根治組中，分別有62.5%和87.5%的患者PDT治療后腫瘤分級和結(jié)構(gòu)未發(fā)生改變。持續(xù)組的特征包括：1）乳頭狀結(jié)構(gòu)更為常見（P<0.05）；2）PDT治療前的活檢標本腫瘤呈分散性分布（P＝0.05）。較為異常的是，持續(xù)性腫瘤病變多見于遠端食管（P<0.05）。

（5）本研究通過系統(tǒng)的組織病理學評價揭示，遠端分布和乳頭狀腫瘤似乎對PDT有耐受現(xiàn)象。應當重視殘余腫瘤上皮被覆蓋的發(fā)生率明顯高于預期發(fā)生率這一現(xiàn)象，因為這可能意味著未被檢測到的惡性組織的生長。

3、Barrett食管高度異型增生光動力療法的費用-療效分析

（1）Gastrointest Endosc. 2004 Nov;60(5):739-56.

（2）光動力療法對消融Barrett食管高度異型增生可能有較好療效。德國的一項研究評價了治療無鏡下可見異常異常病變的Barrett食管高度異型增生最有效的方法及其費用－療效的關系。

（3）采用決策分析評價了4種治療方案的生命期費用和優(yōu)點：食管切除術、內(nèi)鏡監(jiān)控、光動力療法＋隨后的殘存高度異型增生的食管段切除，以及光動力療法＋隨后的殘存高度異型增生的內(nèi)鏡監(jiān)控。在分析中假定高度異型增生患者癌癥發(fā)生率為30％，光動力療法對高度異型增生和早期癌變的有效率為77％。

（4）結(jié)果顯示，食管切除術的費用為24,045美元，預期壽命為11.82質(zhì)量校正生命年限。相比較之下，光動力療法＋隨后的殘存高度異型增生內(nèi)鏡監(jiān)控為最有效的治療方案，預期壽命為12.31質(zhì)量校正生命年限，但其費用（47,310美元）也最高，每個質(zhì)量校正生命年限為47410美元。如果光動力療法對癌癥的有效率低于50％，上述結(jié)果可以敏感地反映術后生活質(zhì)量、存活率，以及癌癥的發(fā)生

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率。

（5）該研究表明，與食管切除術相比，光動力療法＋隨后的殘存高度異型增生的內(nèi)鏡監(jiān)控對于診斷為Barrett食管高度異型增生的患者可能費用－療效最高。有必要進行直接比較這些方案的臨床試驗。

4、YY肽體外抑制Barrett食管腺癌生長

（1）Am J Surg. 2004 Nov;188(5):516-9.

（2）YY肽(PYY)是一種內(nèi)源性胃腸激素,能夠抑制某些腫瘤的生長。食管腺癌通常源于Barrett食管。美國的一項研究觀察了PYY對食管腺癌增殖的影響。

（3）用500pmol/mL PYY (3-36)處理Barrett癌細胞系（BIC和SEG-1）后，采用MTT法檢測24小時和72小時的細胞存活率，并用流式細胞術檢測凋亡和壞死。

（4）結(jié)果顯示，PYY 顯著降低SEG-1細胞24和72小時的增殖（分別為21.2%±3.4%, P<0.001；14.2%±6.2%, P<0.001）。PYY 也明顯抑制BIC細胞的生長，抑制率為7.9%±7.0%( P=0.021)。PYY 使SEG-1細胞的凋亡活性增加了31％。

（5）上述結(jié)果表明，PYY在體外有抑制Barrett腫瘤增殖的作用，該作用可能由促凋亡機制介導。有必要進一步探討PYY對Barrett腺癌的治療作用。

5、Barrett食管高度異型增生最好的治療策略是什么？一項費用療效分析

（1）ut. 2004 Dec;53(12):1736-44.

（2）Barrett食管（BO）高度異型增生（HGD）有多種治療策略。然而，尚不清楚哪種策略能提供最長的預期壽命及與這些策略有關的費用。美國的一項研究比較了伴HGD的BO不同治療策略的療效及費用療效間的關系。

（3）采用分析模型評估了多種伴HGD的BO的治療方案。包括：（A）非預防性治療措施；（B）選擇性外科食管切除術；（C）內(nèi)鏡下消融；（D）監(jiān)控性內(nèi)鏡檢查?；A病例為1位50歲的初步診斷為BO HGD的健康白人男性。該分析模型允許包含手術并發(fā)癥（包括死亡）和病理檢查中的失誤。評估資料來自有關HGD發(fā)展為癌癥比例的文獻以及不同治療措施并發(fā)癥發(fā)生率方面的文獻。對內(nèi)鏡下消融療法采用光動力療法模型進行分析。通過分析癌癥發(fā)生率、并發(fā)癥發(fā)生率和治療費用的分析評估該分析模型的敏感性。

（4）結(jié)果顯示，內(nèi)鏡下消融療法為最有效的治療策略，可產(chǎn)生15.5年質(zhì)量校正生命年限(dQALY)，內(nèi)鏡監(jiān)控和食管切除分別可產(chǎn)生15 年和14.9年dQALY。非預防性治療措施為最經(jīng)濟的策略，每dQALY 的平均花費為54美元，但其癌癥發(fā)生率高。內(nèi)鏡監(jiān)控花費較低，但最為有效，其次為食管切除。內(nèi)鏡下消融療法較內(nèi)鏡監(jiān)控更有優(yōu)越性，盡管前者總的費用較后者高，但前者購買1年生命期的費用低于后者。從不治療到消融療法費用療效比的增量為25 621美元/dQALY。敏感性分析顯示每年由HGD發(fā)展為癌癥的比例超過30％；食管切除術是花費最高也最有效的治療策略。

（5）該研究表明，內(nèi)鏡下消融療法可以為伴有HGD的BO患者提供最長的質(zhì)量校正預期壽命。盡管內(nèi)鏡監(jiān)控費用較低，但其提供的預期壽命較短。伴有HGD的BO采用內(nèi)鏡下消融療法可以實現(xiàn)健康護理資源的最優(yōu)化利用。

6、全胃切除6個月后Barrett食管的發(fā)生

（1）Am J Gastroenterol. 2004 Nov;99(11):2271-7.

（2）Barrett食管（BE）是食管的一種獲得性疾病，在該疾病中食管鱗狀上皮因受反流物損傷轉(zhuǎn)變?yōu)槟c化生型柱狀上皮。BE屬于食管腺癌的癌前病變。目前普遍認為長期胃酸反流可促進BE發(fā)生。最近的研究表明十二指腸分泌物反流也可加速BE發(fā)生。反流患者發(fā)生BE的時間過程尚不清楚。

（3）美國學者報道了一位全胃切除6個月后發(fā)生BE的患者，該病例對現(xiàn)行的“長期”反流癥狀導致BE的說法提出了挑戰(zhàn)。

（4）一位68歲的白人男性患者因體重減輕、左前胸疼痛、貧血和大便潛血陽性入院。食管胃十二指腸內(nèi)鏡（EGD）顯示食管黏膜正常、胃賁門處有團塊狀物質(zhì)。組織活檢顯示中分化胃腺癌，隨后行全胃切除、遠端食管切除和食管空腸Y型吻合術。

（5）經(jīng)病理學檢查證實為胃腺癌(T1 N0 Mx)。肉眼和顯微鏡下觀察遠端食管和胃食管接口處未發(fā)現(xiàn)異常。6個月后因又出現(xiàn)反流和消化不良進行EGD檢查，發(fā)現(xiàn)遠端食管黏膜有紅色柱狀上皮排列。組織活檢顯示為腸型上皮。由此確診該患者發(fā)生BE。

（6）該病例報告顯示，單獨的十二指腸反流可引起BE，而且發(fā)生BE的時程較短。

7、日本的Barrett食管和食管癌日本的Barrett食管和食管癌

（1）Aliment Pharmacol Ther. 2004 Dec;20 Suppl 8:50-4.

（2）亞洲的食管疾病如Barrett食管和食管癌一直不如在美國和歐洲常見。然而，近年來，這些疾病在日本的報告病例數(shù)有所增加。兩項大型前瞻性研究—Sendai Barrett食管研究（S-BEST）和遠東研究（FEST）最近對Barrett食管在日本的地理流行特點進行了調(diào)查。

（3）兩項研究的結(jié)果均顯示Barrett食管的總體發(fā)病率低于西方：日本0.9-1.2% ，歐洲1-4%，美國5-12%。與西方國家相似的是，Barrett食管在老年男性患者中最為常見，而在幽門螺桿菌感染患者中發(fā)生率最低。在日本，盡管食管腺癌的年死亡率由每100,000人的3.7 (1960)上升至6.9 (1995) ，但仍屬少見。食管腺癌的發(fā)生危險與胃食管反流病（GERD）密切相關。

（4）研究表明，隨著日本人GERD發(fā)病率的提高，持續(xù)監(jiān)測柱狀上皮食管（Barrett食管的一種前體狀態(tài)）、Barrett食管和食管腺癌是非常必要的。

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8、Barrett食管及其相關性腺癌在英國的發(fā)病狀況

（1）Aliment Pharmacol Ther. 2004 Dec;20(s8):45-49.

（2）近年來在英國和其他西方國家中，食管腺癌的發(fā)生率快速增加，使得該病較鱗狀細胞癌更為常見。食管腺癌的5年死亡率超過80%，因此人們對該病的癌前狀態(tài)Barrett食管的研究興趣與日俱增。

（3）一旦Barrett食管獲得診斷，英國的絕大多數(shù)醫(yī)療中心都要進行內(nèi)鏡監(jiān)測，其目的是監(jiān)測早期的、可治愈的病變。目前的內(nèi)鏡檢查較繁瑣而且價格昂貴，因此需要在內(nèi)鏡和分子學檢測手段方面進行改進以提高內(nèi)鏡檢查的質(zhì)量。目前對Barrett食管的治療主要是控制反流癥狀，對有高度異型增生的患者通常采用手術治療。另外也可以采取化學預防策略，包括質(zhì)子泵抑制劑、環(huán)氧合酶-2抑制劑和阿司匹林，但迄今還沒有一種藥物被證實有效。對高度異型增生的治療選擇包括手術、內(nèi)鏡下黏膜切除以及光力學療法。因此，對不同地理區(qū)域占優(yōu)勢的食管癌變的組織病理學亞型的對比研究可能有助于理解Barrett食管腺癌的發(fā)病機制。

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9、一種新型的食管病理學檢測手段：PillCam食管攝像膠囊

（1）Aliment Pharmacol Ther. 2004 Nov 15;20(10):1083-9.

（2）新開發(fā)的一種新的可攝取的PillCam食管膠囊可提供一種替代性的可視性檢測方法，而且不需要鎮(zhèn)靜。最近以色列的一項研究對食管膠囊和上消化道內(nèi)鏡在食管病理學檢測中的作用進行了比較。

（3）17位禁食、懷疑有食管疾病的患者攝入一種新開發(fā)的、可在兩端獲得視頻圖象的膠囊。采用一種旨在延長膠囊在食管中轉(zhuǎn)運時間的攝入程序。隨后進行標準的上消化道內(nèi)鏡檢查。分析膠囊檢查結(jié)果的研究者對內(nèi)鏡結(jié)果是盲的，

（4）17位接受膠囊檢查的患者中有12位的食管檢查結(jié)果與內(nèi)鏡檢查一致。膠囊內(nèi)鏡識別出了這12位患者的所有食管病理學改變，而且還識別出了1位患者在內(nèi)鏡檢查中未發(fā)現(xiàn)的病變。考慮到本研究的目的，將該發(fā)現(xiàn)定義為假陽性。膠囊通過食管的平均時間為189±280s。食管膠囊對食管病變的陽性預測值為92%，陰性預測值為100%；其敏感性為100%，特異性為80%。所有患者吞入膠囊后既無吞咽困難也無并發(fā)癥發(fā)生。與傳統(tǒng)的內(nèi)鏡檢查相比，73%的患者更喜歡采用食管膠囊。只有1位患者更喜歡食管-胃-十二指腸鏡檢查。

（5）該研究表明，食管膠囊內(nèi)鏡是一種準確、便捷、安全且耐受良好的篩選食管疾病患者的方法。該法不需要鎮(zhèn)靜，因而可用于簡單的診室內(nèi)篩選和評價。有必要進行進一步的大規(guī)模研究以便更為系統(tǒng)地評價這種新型的診斷手段。

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(4)四總結(jié)：

護士長黃崇敏對本次查房進行分析和總結(jié)：本次查房雖然準備的時間比較倉促，但是吳和、姚海欣她們做了充分的準備，因為該病比較罕見，教科書上沒有講解，所以她們查了大量的文獻和資料，并且與患者有良好的溝通，基本上比較充分、全面。通過本次查房，主要是希望大家對這例病歷有初步的了解，共同學習和探討的該疾病及相關的護理，以便使我們在以后的工作中能夠更好的護理病人，提高的我們的護理質(zhì)量。

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六、考核人員講評：

肖蘭香主任講評：

肖蘭香主任指出以后我們的查房將實行任選一個病人進行三級查房，由責任護士匯報病史，主查者補充，詢問病人，回示教室后再指出記錄和護理問題，主查者再總結(jié)，深入護理問題，措施及注意事項，并發(fā)癥如何預防，然后是護士長介紹新理論，新進展，再對護理記錄進行補充，提問。本次查房最大的缺陷是，病歷書寫不足，尤其是出現(xiàn)的護理問題及措施應該寫出，如補鐵時，注射的注意事項應寫下，及時評估有無硬結(jié)及不良反應，再者就是體檢時要說明原因，如口腔潰瘍：本病產(chǎn)生：返流引起，交班中應有針對性，措施要寫上，做的要寫上，通過本次查房，希望大家對三級查房有更深的認識，在以后各科室的業(yè)務學習中多運用三級查房的模式。

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