?疾病是時代的產(chǎn)物，伴隨著歷史的發(fā)展，疾病譜發(fā)生了很大的變化。與此同時，同一疾病的表現(xiàn)形式，和人們對它的認識也發(fā)生了深刻的改變，在精神病領域中也是如此。在十九世紀維多利亞時代，“癔癥”流行，現(xiàn)在，這一診斷逐漸讓位于“分離性障礙”。而且，隨著經(jīng)濟的發(fā)展，職業(yè)的“終生制”正為“雇用制”所代替，以互聯(lián)網(wǎng)為代表的“無須人介入的信息傳替系統(tǒng)”也逐漸普及，在這種背景下，很難像過去那樣保持穩(wěn)定的自身身份的同一性，在不同的場合使用不同的人格，然后將不同的人格統(tǒng)一起來的生存方式在年輕人中逐漸普及，當這種人格的區(qū)分與統(tǒng)一出現(xiàn)困難時，便容易出現(xiàn)分離癥狀和分離性障礙。另一方面我們也注意到，雖然分離癥狀可以見于多種精神疾病，尤其在創(chuàng)傷病人的診斷和鑒別診斷中有很重要的意義。但是由于分離癥狀的表現(xiàn)具有隱蔽性，更因其部分癥狀表現(xiàn)出與文化高度相關的特異性，在臨床上極易被忽略，或者簡單地視為精神病的癥狀，從而被漏診或誤診。因此，我們有必要對此作一綜述。

1 理解分離所需的相關基本概念

1. 1意識和意識改變狀態(tài)
意識是一個包括多種概念的集合名詞，其涵義系指個人運用感覺、知覺、思維、記憶等心里活動，對自己的身心狀態(tài)（內(nèi)在的）與環(huán)境中人、事、物變化（外在的）的綜合覺察與認識。
人有各種意識狀態(tài)，有的是自然的，普遍的，比如睡眠與做夢；有的是人為的，特殊的，比如入靜與催眠狀態(tài)下的意識；另外還有一些經(jīng)由人為的方法產(chǎn)生的一些特殊的意識狀態(tài)，如酒醉后的飄飄然，服用迷幻藥物后的多感官串連的奇特意識（看到聲音或聽到顏色）。有人復習國外文獻【1】，認為在一些民間療病健身術中存在帶有普遍性的“非常意識狀態(tài)或意識改變狀態(tài)”——具有短時性和自愿性特征的意識狀態(tài)。它也是一種跨文化現(xiàn)象，世界各民族都有包括心理、藥物等在內(nèi)的誘導非常意識狀態(tài)的方法，比如靜坐、催眠術、氣功、布瑞瑪、扎普琛、巫術等。
1.2記憶、遺忘、遺忘癥
記憶即人腦對經(jīng)驗的反映。信息加工理論認為記憶有三個階段，分屬三種類型：感官記憶、短時記憶和長時記憶。其中長時記憶中儲存著兩種不同的記憶：
程序性記憶是指對具有先后順序的活動的一類記憶。是經(jīng)由觀察學習與實地操作練習而學得的行動性記憶。
陳述性記憶是指對事實性資料的記憶。按記憶對象的不同，又分為以下兩類：
1. 經(jīng)歷性記憶又稱自傳式記憶，是指有關個人生活經(jīng)驗的記憶。
2. 語義性記憶：系指個體對周圍世界中一切事物的認識，特別是對代表事物抽象符號意義的了解。
遺忘是指識記過的內(nèi)容既不能回憶也不能再認或發(fā)生錯誤的回憶和再認。
遺忘癥即嚴重的遺忘。也就是只有對與自己的經(jīng)歷密切有關的事件的嚴重遺忘，并影響到當前的工作、生活和學習時，方能稱為遺忘癥。
1.3 自我同一性、同一性障礙
“自我同一性”，即自我認同，指青少年對自己的本質(zhì)、信仰和一生中的重要方面前后一致及較完善的意識，也即個人的內(nèi)部狀態(tài)與外部環(huán)境的整合和協(xié)調(diào)一致。一個實現(xiàn)了自我同一性的青少年至少有以下三方面的體驗：
（1） 自己是獨立的、獨特的個體，是可以和別人分離的。
（2） 個人的需要、動機、反應模式是可以整合一致的，從時間上看，自我有一種發(fā)展的連續(xù)感和相同感。
（3） 所設想的自我與所覺察到的其他人對自我的看法是一致的，并深信自我所努力追求的目標及為達到目標所采用的手段是被社會所承認的。
與此相反的就是自我彌散或自我同一性混亂【2】。
1.4 個人的同一性意識
“個人的同一性意識”由James提出， K . Jaspers（1963）將其發(fā)展為關于自我察覺的學說。他認為，自我覺察有四個形式上的特征：
（1） 自我的主動性。心理活動被體驗為屬于我和由我發(fā)動的。
（2） 自我的統(tǒng)一性。心理活動的統(tǒng)帥具有唯一性，這使我感到自我是個統(tǒng)一的整體。
（3） 自我的同一性。在時間的流逝中，我始終體驗到自我保持同一性。
（4） 自我的界限性。我體驗到我與非我是截然不同的，彼此界限分明。
其中自我主動性障礙有兩類不同性質(zhì)的癥狀：一類是各種異己體驗；另一類是人格解體。自我統(tǒng)一性障礙主要表現(xiàn)為雙重自我的體驗。自我同一性障礙主要見于精神分裂癥。自我界限性障礙可見于病理情況，也可見于藝術家和修道的人【3】。

2 有關分離研究的歷史

有關分離的研究始于十九世紀后半葉，主要涉及神經(jīng)病學和精神病學兩大領域。在精神病學領域，早期的資料大都來源于對癔癥和催眠的研究。1845年，Moreau de Tours 第一次使用了“心理解離”（psychological dissolution），當時他的理解是“弱的聯(lián)系力的中斷”。稍晚些時候，Morton Prince 提出了“并存意識”（co-conscious），認為在癔癥病人身上存在兩個彼此孤立的意識。Max Desoir 則將這一觀點發(fā)展了一步，他認為這兩種心理活動就是高級意識和低級意識，在催眠狀態(tài)下，低級意識可得以表現(xiàn)【4】。在此基礎之上，Janet 和Freud基于各自的臨床所見，分別創(chuàng)建了自己的學說。Janet在其著作《心理自動癥》(Psychological Automatism)中第一次提出了“分離”這一概念，指某一觀念脫離全體系統(tǒng)而獨立，并指出這種意識的分離就是癔癥發(fā)病的機制。Freud 則創(chuàng)立了其意識和人格結(jié)構(gòu)理論，并提出了“l(fā)ibedo”這一非常有特色，也是爭議頗大的概念。
比較來看，二者的分歧在于：1分離的原因；2意識分離狀態(tài)的起源；3意識分離在癔癥結(jié)構(gòu)中所起的作用。Janet認為分離的根本原因在于耗竭(exhausion)，分離是被動的心理過程；意識分離是癔癥心理改變的原發(fā)性特征，在癔癥結(jié)構(gòu)中起主導作用。Freud則認為分離的根本原因在于壓抑，分離是主動的心理過程，不同性質(zhì)的癔癥中分離的起源和作用各不相同。在《防御性神經(jīng)精神病》（1894）一文中，他提出在催眠性癔癥中，意識分離是繼發(fā)的，獲得性的；在滯留性癔癥中，意識分離所起的作用小到可以忽略；在防御性癔癥中，患者通過“轉(zhuǎn)換”，將情感所負載的能量轉(zhuǎn)化為某種軀體癥狀，其矛盾觀念也就成為一種無害的東西。因此，癔癥的具有特征性的要素并不是意識分離，而是“轉(zhuǎn)換能力”。這與Janet的看法相去甚遠【5】。
與此同時，在神經(jīng)病學領域也有一些原創(chuàng)性的發(fā)現(xiàn)。其中有代表性的是Hughlings Jsckson?；趯Πd癇和失語癥病人的研究，他也使用了“解離”（dissolution） ，并提出了“夢樣狀態(tài)”（dreamy state），以說明意識分裂。他認為心腦共存并行；解離是進化的逆過程；三種形式的長時記憶分別有其相應的解剖基礎，而且隨個體的生產(chǎn)發(fā)育，依次形成程序性記憶、語義記憶和情節(jié)記憶【6】。
現(xiàn)代診斷強調(diào)診斷一致性，因此，Janet 所提出的表示意識分割現(xiàn)象的分離概念重新被人們所注意。“癔癥”這一診斷逐漸解體，讓位于“分離性障礙”。分離性障礙最早見于DSM-III(1980)，隨后見于ICD-10(1992)，并在DSM-IV中得以細化。在DSM-IV中，“轉(zhuǎn)換型”癥狀均含于軀體形式障礙之中。

3 有關分離的癥狀學理解

分離“dissociation”由dis-association 構(gòu)成，作為一種防御機制，指一部分心理活動或行為過程與其它心理活動的分離。
以Janet 為代表的一些人認為分離是病理范疇。而現(xiàn)在人們普遍認為分離是一個廣泛存在的連續(xù)譜。即分離包括正常的分離體驗、病態(tài)的分離癥狀和嚴重的分離性障礙。
常見的分離體驗有：白日夢、睡眠狀態(tài)下的夢、走神(trance)、入靜、催眠狀態(tài)、超常體驗、疲勞狀態(tài)下的人格解體或現(xiàn)實解體、迷失在電影和書中而不知時間流逝和周圍環(huán)境的變化、白日類催眠狀態(tài)（Daytime parahypnagogia,DPH）【7】。
當分離體驗出現(xiàn)的頻率增加、持續(xù)時間延長、癥狀加重；分離體驗與創(chuàng)傷性經(jīng)歷相聯(lián)；分離體驗伴隨其他相關癥狀時，分離體驗就成為分離癥狀【8】。分離癥狀包括五個核心癥狀群：遺忘癥、人格解體、現(xiàn)實解體、同一性混亂和身份轉(zhuǎn)換?？梢娪诙喾N精神疾病，比如：邊緣性人格障礙、攝食障礙、創(chuàng)傷后應激障礙、軀體形式障礙、性功能障礙、抑郁癥、物質(zhì)濫用。當以分離癥狀為主時，就成了分離性障礙。
可見，如果將精神疾病看成一個網(wǎng)絡，分離癥狀是一個很重要的節(jié)點，從這個意義上說，分離在精神病學中的重要性不亞于焦慮和抑郁。

4 分離性障礙的診斷

4.1診斷標準及不同診斷系統(tǒng)間的比較

關于其診斷標準，目前有三類：CCMD-3【9】、DSM-IV【10】和ICD-10【11】。這三類診斷系統(tǒng)對分離性障礙的診斷都由三部分組成，即癥狀學標準、嚴重標準和排除標準。這三方面的標準基本相同。其中，排除診斷主要是要排除物質(zhì)或軀體情況（如顳葉癲癇）直接生理效應的影響。

三類系統(tǒng)的區(qū)別可以用圖表示如下：

DSM-IV ICD-10

分離性障礙軀體表現(xiàn)型障礙 分離性遺忘/分離性漫游/分離性身份認同障礙人格解體無法界定的分離性障礙轉(zhuǎn)移性障礙 分離性遺忘/分離性漫游/多重人格障礙*分離性昏迷/迷睡及附體障礙/Ganser綜合征/少兒期及青年期的一過性分離性(轉(zhuǎn)換型)障礙分離性運動障礙/分離性痙攣/感覺麻痹及感覺脫失/混合性分離性(轉(zhuǎn)換型)障礙

* 含于神經(jīng)癥性障礙中

而CCMD-3基本與ICD-10相同，但仍保留了“癔癥”這一診斷。

4.2量表評定

評定的量表有多種，在此僅介紹兩種。

Dissociative Experience Scale（DES）：由28個陳述句組成。是個體相對狀態(tài)的測定，所需的是日常生活中分離性體驗的發(fā)生率。是篩查性的自評量表。該量表有兩大優(yōu)點：其一是操作簡單；其二是信度和效度都很好，且其在不同的國家使用，評定結(jié)果較穩(wěn)定【12】。

The Structured Clinical Interview for DSM-IV Dissociative Disorders（SCID-D）：該量表的依據(jù)是DSM-IV關于分離性障礙的診斷標準，是半定式問卷，屬診斷用量表，可以用于分離性障礙的診斷，也可用于分離性癥狀嚴重程度的評定【13】。

4.3初始訪談中應了解的問題

在初始訪談中，要了解在來訪者身上發(fā)生過什么？現(xiàn)在如何看待自己？除此之外，還要了解其安全感、家庭情況和社會支持系統(tǒng)，及有無關系困難、物質(zhì)濫用、攝食障礙和相關的癥狀等。其中，值得注意的是，當來訪者有下列情況時，應高度懷疑分離癥狀或分離性障礙的存在：短暫的意識喪失或時間缺失、不能回憶的行為、神游、無法解釋的附體、無法解釋的人際關系變化、無法解釋的知識和技能波動、關于生活史的碎片式回憶、自發(fā)的恍惚、超常體驗、感到自我的其它部分存在。

5 目前研究中的熱點問題

關于分離的研究，主要聚焦在：1 流行病學調(diào)查；2 分離與創(chuàng)傷的關系；3 分離性障礙的診斷效度問題。

流行病學調(diào)查【14】主要研究普通人群、特殊人群（比如妓女、暴力傾向和遭受暴力者、吸毒人員等）和其他精神疾病中分離癥狀和分離性障礙的發(fā)病率。

在分離與創(chuàng)傷的研究中【15】，一般認為分離癥狀或分離性障礙多提示該個體有創(chuàng)傷史，尤其是早年的創(chuàng)傷。也有一部分人對分離性障礙的患者所提供的創(chuàng)傷史的真實性提出了質(zhì)疑。這主要基于三點：1 童年早期的記憶本身就不等于當時的客觀現(xiàn)實；2 回顧性記憶存在記憶扭曲的現(xiàn)象；3 患者本身的暗示性和感受性就比較高。因此，他們認為分離性障礙患者的早年創(chuàng)傷是不確定的。

在分離性障礙的診斷效度問題上，爭論比較激烈的就是分離性遺忘癥和DID。其中比較有代表性的觀念是分離性遺忘癥可能存在診斷的擴大化【16，17，18】。

對精神疾病的現(xiàn)象學研究中，人們注意到了DID和雙相情感障礙、邊緣性人格障礙都可以在很不相同的兩極擺動【19，20】。從這個意義上說，這三者有相似之處。而這對我們認識疾病的本質(zhì)，探討其發(fā)病的機制或許有些啟示。

總之，對分離和分離性障礙的工作，在理論研究中有待于進一步深化，尤其是在腦機制和基因方面；在臨床上則有待于普及。

參考文獻

1 趙旭東、萬文鵬.文化進程中民間療病健身術德文化學討論 . 科普論壇學會月刊，2000；1：41～43<
2朱智賢.心理學大詞典.第一版.北京；北京師范大學出版社，1989：677<
3許又新.精神病理學－精神癥狀的分析.第一版.長沙；湖南科學技術出版社，1998：201～202.175~176.171~173.243~245.142.109～110<
4 Petr BOB. Dissociation and Neuroscience:History and Prespectives.Intern J. Neuroscience,113:903~906,2003<
5 朱光潛.變態(tài)心理學派別.第一版.合肥；安徽教育出版社，1997：27～43<
6 Meares R,etc.The Contribution of Hughlings Jackson to an Understanding of Dissociation. AM J Psychiatry1999;156:1850~1855<
7 Gurstelle EB, de Oliveira JL. Daytime parahypnagogia: a state of consciousness that occurs when we almost fall asleep. Med Hypotheses. 2004;62(2):166-8<
8 林長躍.分離性障礙及其檢測方法.上海精神醫(yī)學1996；新8（2）：106～108<
9 中華醫(yī)學會精神科分會. CCMD-3中國精神障礙分類與診斷標準. 第三版. 濟南；山東科學技術出版社，2001：95－98。<
10 American Psychiatric Association. Diagnostic and statistic manual of mental disorders. 4th edition (DSM-IV). Washington DC:American Psychiatric Association.1994<
11 世界衛(wèi)生組織. ICD-10精神與行為障礙分類. 第一版. 北京； 人民衛(wèi)生出版社，1994：118－120<
朱智賢.心理學大詞典.第一版.北京；北京師范大學出版社，1989：193.535.677<
12 Marinus H. van Ijzendoorn and Carlo Schuengel. The measurement of dissociation in normal and clinical populations: meta-analytic validation of the Dissociation Experiences Scale(DES). Clinical Psychology Review. 1996: 16(5):365-382<
13 http://www.dissociation.co.uk/diag.htm<
14 Moskowitz A. Dissociation and violence: a review of the literature. Trauma Violence Abuse. 2004 Jan;5(1):21-46<
15 . Cima M, Merckelbach H, Hollnack S, etc. The connection between trauma and dissociation: a critical evaluation. Fortschr Neurol Psychiatr. 2003 Nov;71(11):600-8<
16 McNally RJ. Is traumatic amnesia nothing but psychiatric folklore?. Cogn Behav Ther. 2004;33(2):97-101; discussion 102-4, 109-11<
17 Hall JM. Dissociative experiences of women child abuse survivors: a selective constructivist review. Trauma Violence Abuse. 2003 Oct;4(4):283-308<
18 . Braun BG. Multiple personality disorder: an overview. Am J Occup Ther. 1990 Nov;44(11):971-6<
19 Savitz J, Solms M, Pietersen E,etc. Dissociative Identity Disorder Associated with Mania and Change in Handedness. Cogn Behav Neurol. 2004 Dec;17(4):233-237<
20 Woller W, Kruse J. Personality disorders and psychopathology following trauma. Reflection on diagnostic classification. Nervenarzt. 2003 Nov;74(11):972-6